Association des Cadres Bretons

Maison de la Bretagne - 203, boulevard Saint Germain 75007 Paris

Tel/Fax : 01 69 01 50 83

DEMANDE D’ADHESION

A imprimer et expédier avec le règlement à l’adresse ci-dessus

Ø Nom………………………………………………….…....Prénom………………………………………………..

Date et lieu de naissance………………………………………………………………………………………….…

Adresse……………………………………………………………………………………………………….………..

Code Postal…………………..Ville…………………………………………………………………………………..

Téléphone……………………………Fax………………… ……..Email………….…………………….……..…..

Ø Fonction…………………………………………………………………………………………………………….

Ø Société…………………………………………………………………………………………………...…………

Adresse………………………………………………………………………….…………………………….………

Code Postal………………….Ville……………………………………………………….………………………….

Téléphone…………………..………Fax………………… ….…..Email…………………………..………..……..

Ø Etudes…………………………………………………………………………………….……………….……….

Ø Diplômes………………………………………………………………………………...…………………………

Ø Comment avez-vous connu l’ACB

Internet o Presse o Relations o Autres o

Ø Qu’en attendez-vous ?…………………………………………………………………… ……………………

……………………………………………………………………………………………………………..…………..

Ø Quels thèmes souhaitez-vous y voir aborder ?………………………………….…………………….……

…………………………………………………………………………………………………………………….…..

Ø Quels sont vos centres d’intérêts et vos hobbies ?……………………………………..…………….…….

Ø Avez-vous actuellement un point d’attache en Bretagne ?………………………………………………..

Si oui – Localité…………………………..…Département………………………………………………………

Ø Activités en faveur de la Bretagne (facultatif)……………………………………… ………………….……

Ø Avez-vous des disponibilités pour participer à la vie de l’Association ?…………………………..……

Ø Autres remarques ………………………………………………………………………………………..…….

Montant des cotisations (dont abonnement 15 euros au bulletin « La Sterne » compris)

Cotisation normale	75 euros
Cotisation retraité	50 euros
Cotisation étudiant – actif moins de 30 ans	35 euros
Demandeurs d’emploi	35 euros
Couple :	-50% pour la 2^ème personne
Association bretonne ou régionale :	75 euros
Bienfaiteur :	200 euros (et +)